一例轮椅使用中患者跌倒的不良事RCA根本原因分析PPT课件

背景介绍>跌倒的定义(Fall Incident)一个人不慎落在地面、地板或其他低于其原先位置的表面上的事故，排除因暴力、意识丧失、癫痫发作或瘫痪等原因导致的跌倒按发生场所分类按伤害后果分类分类特点高危场景30%-50%轻度（擦伤、扭伤）伤害性跌倒居家跌倒占比50%-70%，与环境隐患相关卫生间（湿滑）、卧室（起身）重度（骨折、颅脑损医院跌倒与疾病、药物、护理操作相关病房如厕、转运途中伤，如髋部骨折1年非伤害性跌倒50%-70%社区跌倒户外复杂地形或设施缺陷导致街道（台阶、障碍物）死亡率33%)结果导向0我国每年约有5000万老无论是否受伤，只要身体接触低于原位置的表面即构成跌倒年人至少发生1次跌倒！跌倒受伤31%生活质量下降跌倒发生率影响老年人身心健康28-35%不同平面的跌倒同一平面的跌倒使其活动范围受限不良事件RCA根本原因分析一一RCA阶段图1.事件发生与RCA判定2提出问题情景简述：确认事件类别事件发生过程3.组建RCA小组固定团队+事件相关团队成员4.事件回顾与调查资料搜集：召开事件回顾会，系统整理相关资料5.确定主要问题差异化分析；确认问题环节近端原因分析6找出近端原因头脑风暴、鱼骨图分析，及时止损根本原因确认7.确认根本原因故障树分析8对策拟定与实施行动计划表、PDCA开展改善行动9改善效果确定指标对比10标准化与总结标准化作业书