病历质控评分表

XXXXXXOOOD DO/DODODOO科室：住院号：病员姓名：责任医师：质控医师：质控时间：项目缺陷内容扣分标准扣分扣分说明首页空白单否丙级门（急）诊诊断，入院诊断书写错误、漏填分/1项出院诊断书写错误、漏填单否乙级主次诊断选择错误，次要诊断中有重要遗漏1分/1项0O000000aaa000ICD-10a00000口0.5分诊断符合情况，入出院情况按实际情况书写，无遗漏1分/1项病理诊断未填写或有缺陷1分药物过敏空白或书写错误1分/1项Hbs-Ag,Hcv-Ab,Hiv-Aboo口oo口口6.5分/1病案首血型书写错误单否乙级页5分血型漏填1分输血品种、输血量、输血反应书写错误或漏写1分/1项抢救次数，抢救成功次数未按实际情况书写1分/1项随诊，随诊期限未按实际情况书写6.5分手术操作栏填写有缺陷i分/1项住院感染书写错误或漏写i分/1项损伤和中毒的外部原因书写错误或未写0.5分/1各级医师、科主任未亲笔签名1分/1项无详细的通讯方式和地址1分/1项缺入院记录…单否丙级1,,,J/,,少。八/11L口/1/「山乙汗7HEJ人人单否乙级主诉（简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断）2分主诉不规范或用诊断代替，而在现病史中发现有症状的1分诉主诉描述错误或与现病史不符。3分现病史陈述者未写或无完全民事行为能力的患者为病历陈述者2分现病史与主诉不相关、不相符3分起病时间描述不准确或未写有无诱因1分主要症状、体征的部位、时间、性质、程度及伴随症状描述不清楚1分/项缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征1分/项现疾病演变情况或入院前诊治经过，未描述或描述有缺陷1分/项原上般情况（包括精神、饮食、睡眠、三便、体重改变及与本病有关的分过去疾病史等)未描述或描述不全与本次疾病无紧密关系的其他仍需治疗疾病另起一行予以记录，未记录或未另行记录分再次入院病人未按再次入院录书写现病史（先小结前几次诊疗经过，2分再写本次现病史)入院3天病史无患方确认签字3分缺重要既往史，尤其与鉴别诊断相关的2分既记录太简单，有严重/中度/轻度缺陷3/2/1分入院住映预防接种、手术史、外伤史、传染病史、过敏史、输血史1分/项缺药物过敏史、药物过敏史描述有缺陷、或与首页不一致1分个遗漏与诊治相关的个人史2分15人婚育史、月经史、生育史缺项或不规范2分/项分史儿童患者无婴幼儿出生史，喂养史和生长发育史，预防接种史1分/项未记录与本次疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病2分史族无直系亲属健康、疾病、死亡情况1分/项家庭史与主要诊断相关内容有缺陷1分/项体格检查一般项目缺项，填写不完整，记录不全面1分/项格记录顺序颠倒1分