医疗安全不良事件根因分析法PPT课件

《医疗安全（不良）事件根本原因分析法活动指南》品贤物TT/CQAP4002-2024团体标准U0AP42-024前言本文件按照GB/T1.1一2020（标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定医疗安全（不良）事件根本原因分析法起草。请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。活动指南本文件由中国医药质量管理协会医疗质量创优工作委员会提出。aidefies Tor rost时中af medleal{ahre本文件由中国医药质量管理协会归口本有#铺我本文件起草单位：郑州大学，国家卫健委医院管理研究所.四川大学华西医院，中南大学湘雅医院、郑州大学第一附属医院、中国医学科学院肿瘤医院，陆军军医大学第一附属医院、中山大学附属第三医院、河南省人民医院、上海交通大学医学院附属同仁医院，中国人民解收军联勤保障部队第九八八医院，竖南大学附属第一医院、河南大学淮河医院，河南科技大学第一附属医院、海南医科大学第一附属医院，河南省肿格医院，河南省胸科医院，武汉大学附属爱尔眼科医院树兰（杭州）医院，重庆市九龙坡区人民医院福建省龙岩市第二医院、漯河医学高等专科学校第二附属医院，重庆合川宏仁医院，河南省滑县人民医院，河北省高阳县人民医院陆军军医大学第二附属医院新疆维吾尔自治区人民医院。本文件主要起草人：魏万宏、马丽平，刘雷、马静.冯志仙、刘燕、李蕊、李玲利、周阳、于瑞英，郑喜灿、20位4-沙-的发者20241公01男物史素玲、江雅、张翔郭舒捷，李风垒、王玉莲，王水婷梁丹、吴建华，何金爱，王丹心、杨志萍，赵春红中国远药质量量理静会金布中国标准出版杜出版吕绍江，毛玲，张俊娟、黄辰、李欢、崔晓华、田彩华、赵娜.陈锦张炳珍、魏明媚，李智伟。RCA是不良事件管理的“后悔药”一、RCA是不良事件管理的“后悔药”根本原因分析法作为一种质量管理方法，起源于美国海军核部门。美国三厘岛核电厂二号核反应堆于1979年3月28日发生堆芯失水而熔化和放射性CLEAG物质外逸的重大事故。美国海军上将海曼·里可夫CWASTR为了杜绝类似事件，从事故原因分析入手，对操作系统、流程、制度和人员工作质量进行严格管理，制定了一个极高且系统性的工作标准之后，根本原因分析法逐渐应用于飞机制造与检修、石油、化工、电力等行业。