成人新型冠状病毒感染的急诊早期抗凝专家共识

·314·中华急诊医学杂志2023年3月第32卷第3期Chin J Emerg Med,.March2023.ol.32,No.3·专家共识·成人新型冠状病毒感染的急诊早期抗凝专家共识中华医学会急诊医学分会上海医学会急诊医学分会通信作者：毛恩强，Email:maoeq(@yeah.net;潘曙明，Email:shumingpan(@aliyun.com;童朝阳，Email:tongchaoyang(@s-hospitalsh.cn;林兆奋，Email:linzhaofen(@sina.com;马岳峰，Email:2193017@ju.edu.cmD0:10.3760cma.i.issn.1671-0282.2023.03.007由新型冠状病毒2型(SARS-C0V2)引起的2019冠状可出现血栓栓塞及相应部位梗死：肺上皮细胞受损，同时病毒病(C0VD-19)自2019年12月底爆发以来，在全球范肺血管内皮细胞也严重受损，水及蛋白质渗漏形成透明膜。围内造成大规模传播凹。近来奥密克戎毒株也呈现出普遍肺微循环障碍导致肺通气/灌注(VQ)失衡，可出现严重易感性，且有症状的患者比例高。患者可出现高热、咳嗽、低氧、高CO,血症；心肌细胞弥漫性水肿，可见微梗塞。全身肌肉酸痛、疲劳、恶心、胸闷、呼吸困难和低氧血症，肌钙蛋白升高，传导系统受损可出现严重窦缓。腹胀与白甚至急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome,介素6(interleukin-6,L-6)升高有关，X线或CT上可见ARDS),并且可同时出现凝血、心血管、消化、泌尿、免扩张的肠道。重症患者大约20%40%出现急性肾损伤问，疫等系统的损伤，甚至发生速发型多器官功能障碍综合征患者肾小球滤过率降低、血l尿素氮(blood urea nitrogen(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)冈。国内研究BUN)和肌酐(serum creatinine,Cr)升高。肾小管尤其是显示奥密克戎毒株导致的重症率为0.27%0.50%。近曲小管可发生急性坏死。病毒直接同时损伤肺脏和其他已有研究表明9，D-二聚体轻微升高时即进行抗凝治器官可导致速发型（原发型）MODS,在病毒直接损伤多疗可显著改善组织灌注而保护多脏器功能，这是阻断多脏脏器的基础上，肺外器官还可因缺氧和炎症因子的作用发器损伤的重要策略之一。急诊新冠患者就诊时的状态可分生继发性损伤。损伤达到一定程度后，患者出现与脓毒症为发病早期和发病中后期，但对急诊医生来说，患者第一病理生理基本相同的重症状态。次医疗接触时，无论疾病处于哪个阶段，都属于早期（疾推荐意见1新冠病毒同时损伤多脏器，严重时可引病早期或就诊早期)，应根据疾病状态进行积极合理地抗凝，发速发型（原发型）MODS(证据水平：高)%以尽早阻断多脏器损伤。SARS-CoV2感染早期直接损伤血管内皮细胞而激活本共识旨在为急诊就诊的新冠患者如何抗凝提供依据，凝血可，多脏器微血栓形成导致组织低灌注是发生MODS经专家会议讨论后，证据等级被分为3级（表1）。的重要机制之一。疾病加重过程中，脑、肾、心脏和肢体表1证据水平分级标准等也可发生动脉血栓和静脉血栓，如肺栓塞(pulmonary证据水平描述embolism,PE)、深静脉血l栓(deep venous thrombosis,低水平证据将来的研究很可能对目前的评估结果有重要影DVT)；研究发现新冠患者中，74.1%的死亡患者和响。从而很可能改变当前推荐中等水平证据将来的研究可能对目前的评估结果有重要影响.0.6%的生存患者发生了弥散性血管内凝血l（disseminated从而可能改变当前推荐intravascular coagulation,DIC)。血管内皮细胞损伤和凝高水平证据将来的研究几乎不可能改变当前的评估结果血激活的常见原因有：慢性基础疾病（糖尿病、高血压、肥胖、1新冠病毒感染诱发凝血功能障碍是多脏自身免疫性疾病、慢性阻塞性肺病、慢性肝病等)导致的器损伤的机制之一血管内皮细胞损伤合并病毒感染；长时间缺氧损伤血管内皮细胞。在发病早期，抗凝目的是改善组织灌注、预防PESARS-CoV-2通过与血管紧张素转化酶(angiotensin-和DVTaconverting enzyme2,ACE2)受体结合进入宿主细胞。在急诊就诊的发病早期患者中，部分中型患者即可出现ACE2受体广泛分布在血管内皮细胞、心脏、肾脏、鼻腔D-二聚体轻微升高，但纤维蛋白原降解产物(fibrinogen and肺、消化道、睾丸。新冠病毒感染后，全身多部位小血管fibrin degradation products,FDP)尚在正常范围；随若病情内皮细胞脱落、血管内膜或全层炎症、血1管内混合血栓形成，进展，FDP和D二聚体持续迅速升高，当FDP≥I0mgL