牙周清洁／喷砂／深部清洁术知情同意书

●牙周健康重在预防，牙周病的诊疗重在坚持，完善的牙周治疗及良好的口腔卫生维护是获得良好疗效的前提，可以大大延缓您的牙周哀老速度。·为了保障您的全身健康，治疗前须如实告知医师自身健康状况和系统性疾病，主要包括：未控制的糖尿病/未控制的甲亢/是香已怀孕/未控制的心脏病/装有未配置电磁隔离装置的心脏起搏器/未控制的高血压/未控制的血液病/朱控制的肝脏疾病/未控制的肺部疾病/未控制的肾脏疾病/是否吸烟。以下由医生填马：·您的牙周健康指数：·您的全身健康指数：·建议每年的洁牙周期：·建议每年的喷砂周期·建议每年的深部清洁周期·建议的海日牙齿家庭清洁维护工具：·预计洁牙费用元。·预计喷砂费用元·预计牙周深部清洁术费用：轻度牙周病牙位中度牙周病牙位重度牙周病牙位预计牙周深部清洁术费用元。·激光牙周修复术元。如您已了解以上所述并理解，请原句抄写下文并签字：已阅，理解并同意！患者（监护人）签字监护人与患者的关系医生签字签字日期姓乐一古赔伴在您身边400-881-6680在治疗过程中如有任最问请及时联系我门www.welledental.com