20xx年病历质控检查评分标准(病历质量部分)

附件220xx年病历质控检查评分标准（病历质量部分）医院名科室：住院号：诊断：归档/运行得分：称项目评分标准评分方法扣分扣分理由1.建立院科两级病历质量管理委员会（小组），有病历质量管理和.查看文件、实施方案、会议记录和综合持续改进实施方案，讨论相关病历质量问题和全院病历质量综合检检查资料，未建立、无方案扣2分。会议查（含医师、护理、医技内容），至少每季度一次。记录、检查资料不完整扣1分/次。2.有职能部门负责病历质量管理，人员构成合理，职责明确，每季2.病历质量管理部门人员偏少、职责不明度有病历质控小结、分析，提出病历质量持续改进意见，有反馈和确扣2分，季度小结不完整、小结无分析、改进措施。反馈或无整改措施扣1分/次。、病历管理组织及3建立科室医疗（病历）质量控制组织，科主任为本科室医疗质量内，外科系统各抽查5个科室，未建立制度(10分)管理第一责任人，每月有病历质量质控活动和记录。质控小组一科扣2分，病历质控活动记录缺扣1分/次。4.缺病历书写、质控、保管、查阅、复印4.建立、健全病历管理制度、质量评价标准、质量考核体系和管理等制度扣1分/项。无病历质量评价标准流程，并对相关人员进行培训和教育。扣1分。无质量考核体系及流程扣1分。未培训扣1分。5.每月有院级病历质量检查、考核记录，并与个人绩效挂钩。5.无检查、考核记录每月扣2分，未与个人绩效挂钩扣1分。1.首次病程记录于患者入院8小时内由经治或值班执业医师书写，1.由非执业医师书写扣5分，未在规定时入院记录于患者入院24小时内完成。限内完成扣2分。2.主治医师首次查房记录于患者入院48小时内完成。2.缺主治首次查房记录扣5分，未在48小时内完成扣2分。三级查房制度3.每周至少1次副高以上医师（或医疗组长）查房记录。3.缺副高以上医师（或医疗组长）查房记(10分)录扣5分。4.上级医师查房应记录对病史、查体有无补充、初步诊断、诊疗计4.查房记录内容太简扣1分。上级医师查划。房未签名扣1分。5.危重、疑难患者、抢救患者必须有副高以上医师（或医疗组长）5.缺查房记录扣5分，查房记录内容太简查房，应记录病情分析及具体诊疗意见。扣1分，未签名扣1分。第1页，共5页