胃管脱出不良事件分析PPT课件

01病例介绍CONTENTS02事件回顾03原因分析04改进措施●●●●病例介绍项目内容一般资料姓名：性别：年龄：岁主要诊断1.脑梗死后遗症2.高血压病3级极高危3.2型糖尿病4.肾功能不全5.吞咽困难入院时间2023-08-2317:25:54现病史患者4年前无明显诱因出现右侧肢体乏力，当时无意识丧失，无视野黑蒙，无恶心、呕吐，无二便失禁，当时当即外院就诊，诊断为“1.脑梗死2.高血压病3级极高危3.2型糖尿病4.肾功能不全”，出院后遗留右侧肢体乏力，居家康复治疗，后再次出现3次脑梗死。现症见：精神差，嗜睡状态，自主睁眼，呼之可应，情绪低落，无凝视，右侧肢体乏力，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无胸闷、胸痛，饮食呛咳，留置鼻饲管。舌淡苔白腻，脉沉。既往史高血压病3级极高危、2型糖尿病、肾功能不全病史，否认“肝炎”“结核”等传染病史，预防接种史不详，否认药物、食物过敏史，否认外伤史，否认手术史，否认输血史。住院诊疗经过患者为脑血管意外患者，2023-08-2317时入院，现右侧肢体乏力，目前对症予抗血小板、降脂稳斑、降压降糖、止咳化痰等对症治疗，患者现进食呛咳，留置鼻饲管，2023年09月19日9时接患者家属通知，患者烦躁，自行拔除鼻饲管，发生了计划外拔管不良事件。事件回顾时间事件2023年09月19日9接患者家属通知，患者今日早上烦躁，自行拔除鼻饲管。时2023年09月19日立即至患者床边，观察病情，因仍有饮食呛咳，故患者无法经口进食，遵医嘱安排重新置管，确认胃10时管在胃内，并妥善固定，置入刻度为55c,完善标识，做好相关记录，过程顺利，患者无不适。2023年09月19日上报护理组长。11时