一例给药错误不良事件RCA根因分析PPT课件

事件发生过程®事情发生过程成立RCA团队时间调查与问题定义近端原因分析找出近端原因录根本原因确认确认根本原因设计与执行改善措施开展行动效果评估标准化、检讨与改进事件概要事件过程事件调查根因分析整改对策5.68:45患者张某，在我院门诊药房取药。14:10,心内科门诊5.10患者张某感觉不适，来院复查。医生发现琥珀酸美托洛尔缓释47.5mg的服用剂量有误。（正确用法：qd,0.5片；患者用法：bid,2片）14:25,门诊药房5.10经检查琥珀酸美托洛尔缓释片包装盒发现，该药品贴有两个用法用量不同的重叠的标签，其中正确的用法用量被错误用法用量覆盖。经进一步了解判定，不良事件类别为用药事件：包括给药差错和药物不良反应DT决策树判断事件过程事件调查根因分析整改对策开始刻意伤害检视能力检视外部检视情景检视该行为是否蓄意NO是否有药物滥用NO行为是否偏离安NO是否有其他人在类似YES造成？问题？全规范？情境下发生类似行为？IYESNOYESYESNO作业规范是否正确？是否故意造成不是否存在已知的教育训练和督导上是YES容易取得？容易执好的结果？疾病？YES行？且常规使用？否有缺失NOYESI YESNO有证据采取不被接受的YES教育训练和督导上是YES危险行为否有缺失NONO送惩处、考虑停职、调考虑调职、离职或转介考虑加强训练、改善督惩处、停职、调整职位系统职或转介职业健康评估职业健康评估导程度或是的调整职务或转介职业健康评估问题