中医院病历书写质控管理制度

中医院病历书写质控管理制度一、监控组织（一）设立医院病历质量管理委员会，分管院长任主任，并下设办公室。主要职责：1.负责确立病历质量管理目标：2.对全院病历质量进行全程监控：3.对重大病历质量问题进行研究处理：4.病历质量进行督促检查并提出改进意见：（二）各科室成立病历质量监控小组，科主任任组长，1-2名高年资住院以上医师任质控医师，科室护士长或高年资护师任质控护士，全面负责本科室病历质量，科室病历质量监控小组名单报医务科、护理部备案。主要职责：1.确立本科室病历质量管理目标2.对本科室病历质量进行全程监控3.对本科室病历质量进行监督检查并提出改进意见二、病历书写规范（一）严格执行安微省卫生厅《省病历书写规范》（最新版）的有关要求。（二）病历中纸张要统一，各科室自行设计的表格、检查报告单等一律为A4纸，左边预留装订线，宋体打印，并提交病案质量管理委员会讨论，通过后方可使用，病历书写规范中有明确规定的表格，打印时应按要求设计打印，不得自行更改格式。（三）医师在规定时限内完成入院记录后，要求必须有病史陈述人对所提供的现病史的真实性签字认可。三、病历质量控制标准执行安微省卫生厅《安徽省病历书写规范》（最新版）中的住院病历质量评价标准。四、病历质量控制范围：包括：门（急）诊病历，运行病历、终末病历。