护理文件书写质量考核标准(护理记录单)

护理文件书河质量考核标准（护复记录单）年月日科堂检技人项目内容及要求分值检查方法检查清祝扣分1.护理文书应按照卫生部须发的《病历书写基本规范》要求书写。(3分)2.护理文书应由在本医疗机构注册的执业护士书写并签名。实习、进修期间或试用期护理人员书写的护理文书，应当由本医疗机构注册的执业护士审阅并签名。(4分)3.病历书写应使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。(3分)蓬本4.棚栏、一般项目栏、特殊项目栏、底栏均使用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写。(4分)原则现场查阅5.护理记录内容需客观、准确、及时、规范：并且使用医学术语，文字工整清所、表达准确20分标点符号正确。(3分)6.各项眉栏和日期填写齐全、准确、规范，无刮、粘、涂等现象。(3分)1.入院患者需建立护理记录单。(5分)2.护理记录应包括：日期、时间、生命体征、病情观察、护理措施及效果。(5分)3.病情观察、护理措施及效果记录均应简明扼要、重点突出、护理措施要体现时效性和个体性：(10分)(1)首次护理记录由责任护士或值班护士在本班次内完成。主要记录入科时间，主诉，主要症状及体征，心理状态、给予的主要治疗和护理措施、专科护理指导、健康宜教等。〔5分)(2)病程记录应客观的反映护理工作的连续性，并记录忠者在住院期间的治疗、护理、病一般情变化、护理措施和效果等。(5分)记录4.根据忠者的护理级别、病情变化、特殊治疗与护理措施等，及时完善护理记录：(5分)要球(1)特级护理患者：按照相关要求每小时至少记录一次。(2分)40分现场查阅(2)一级护理忠者：除写首次记录和出院小结之外，病情稳定者每周至少记录一次。患者病情发生变化和需要进行特殊检查、治疗时，随时记录。记录内容原则只记录病情观察、专科护理措施、健康指导等。(2分)(3)二级护理、三级护理患者：书写首次记录和出院小结。患者病情发生变化和/或需要进行特殊检查、治疗时，随时记录。(1分)5.根据医嘱记录出入量，并进行小结、总结，将总结量记录与体温单的相应栏内。(5分).夜班除上述各项要求外，还应记录忠者在夜间睡眠情况。(5分)出院记录应记录患者出院时的病情、出院诊断、出院指导等。(5分)