慢病患者围术期的用药管理指引

慢病患者围术期的用药管理指引(广东省药学会发布)1背景1.1慢性疾病患者的用药现状慢性疾病主要包括心血管疾病、慢性阻塞性肺部疾病、糖尿病、神经系统疾病、恶性肿瘤等，具有病程长、病因复杂、损害健康、迁延性、无自愈性和很少治愈性等特点，病程般在6个月以上。慢性疾病患者通常需要长期用药治疗，甚至多药联合治疗。在中国，有66.3%的60~75岁慢性疾病患者用药超过5种山。已有报道至少50%手术患者需要长期或短期使用药物]。合理的围术期用药管理对于确保安全的手术结局和避免用药错误必不可少)。1项1025例接受普通外科手术的患者的前瞻性研究结果表明，与不服用任何药物的患者相比，服用至少1种慢性疾病治疗药物的患者发生手术并发症的风险要高2.7倍。临床医生通常需要对患者长期使用的药物是否应该在围术期继续使用而做出决策，临床药师需要对围术期继续使用的慢病用药进行用药监护和管理。1.2慢性疾病用药在围术期可能对患者造成的主要影响町由于围术期的病理生理变化以及药物的一些药理特性，长期使用药物治疗慢性疾病的患者，在围术期停药或继续用药均有可能产生一定的不良影响：(1)突然停用某些药物可能会导致停药综合征：相关的常见药物有选择性5羟色胺再摄取抑制剂、B受体阻滞剂、可乐定、他汀类药物和糖皮质激素类药物。(2)停药可能会诱发病情恶化：如长期服用药物治疗心血管疾病或中枢神经系统疾病的患者，如果在术前禁食24h以上，且手术持续时间超过1h,停药可能会造成疾病恶化。(3)一些药物可能易导致手术并发症：如抗血栓药物可能增加术中失血和出血并发症，糖皮质激素可能会影响伤口愈合和增加感染风险等。(4)药物及其代谢产物的药代动力学在围术期可能会有所改变：由于肠绒毛萎缩、肠道血流减少、水肿、黏膜缺血、术后肠梗阻或经口摄入受限等，可能会导致胃肠道对口服药的吸收减弱。(5)围术期在相对较短时间内大量用药会增加药物之间发生相互作用的风险，(6)术后未及时恢复药物的使用：术前停用慢性疾病治疗药物，术后因疏忽而未及时恢复使用的风险可能增加，特别是在出院或转院期间十分常见。2制定本指引的目的2015年，广东省药学会首先提出“外科药师”的概念，随后在2018年发文推动我国医疗机构设立“外科药师”，构建外科药学，让药师参与到围术期的用药管理中，提高围术期用药的合理性和安全性)。外科药师应负责围术期全流程的药物管理工作，并重点关注围术期相关抗感染、抗血栓、镇痛、临床营养、血糖、血压、液体管理和气道管理等药物治疗，以及糖皮质激素、质子泵抑制剂的合理使用、特殊药物的管理、药物重整、处方精简、易被不合理使用的药物（如质子泵抑制剂）的管理等，解决外科中内科医生不足的问题，从而成为沟通内、外科医师的重要桥梁。尽管目前已有部分医院设立外科药师并发表了相关论文5刀，但外科的药学服务工作仍属新兴领域。本指引主要针对择期的中、大型手术，重点关注治疗慢性疾病常用的药物与手