病历书写规范

上，不过有时也需根据医生的习惯而改变。十三.牙齿缺失时画等号表示，如果缺失无间隙则将等号画满整个格，这样无需再用黑笔作无间隙的汉字注明了，并且牙位上的数字不需划一条红杠。十四.病人在诊所所作的治疗统一用蓝色红蓝铅笔标注在病历黄页上，在新版病历黄页中，病历记录都有四行，拔牙、根管治疗是标注在病历从数字行开始的第二行，Re-set和金属或树脂桩是标注在从数字开始的第三行(新旧病历首页会有所区别，旧版下牙只有3行，那么做下颌牙齿记录时，拔牙、根管治疗，Re-set和金属或树脂桩都写在从数字行开始的第二行。)，其他治疗都是标注在牙位的最外侧行（即上颌是在最上一行，下颌是在最下一行)十五.用蓝笔标记所作治疗时，如果没有打任何勾，表示这颗牙是需要做此项治疗，但还没有开始做。如果治疗已经开始但还没有完成，则在英文标记上打个蓝勾，如果此项治疗已经完成或最终戴牙，则再打个红勾。注：如果牙齿只是临时粘结不能打红钩，直到永久粘结后才能打红钩。十六.打勾时注意，永远是在英文缩写字母的上面打勾，而不是在下面打勾，包括下领的治疗也是在字母上方打勾，但如果是连冠或桥体时是在连接线上打钩。十七.病历黄页上的牙齿检查登记和做的治疗项目一般都用英文缩写，如果碰到医生所讲的情况我们没有英文缩写的可用中文书写表明，如隐裂等。十八.根管治疗的标志是用一个圈表示，死髓牙用红圈，活髓牙用蓝圈表示。十九.如果上颌牙是三个根管，即是颊侧2个根管，腭侧1个根管。如果下颌牙是三个根管，即是近中根2个根管，远中1个根管。如果是双尖牙，即是上颌为颊腭根。下颌为颊舌侧或近远中根。具体遵医嘱。三十.口内经医生检查此牙为种植牙，即牙式用红笔写MP,若此牙重新取模做上部结构，用蓝笔标PZ,打红蓝勾。二十一.医生检查完病人的口内情况，如覆领、覆盖等咬合关系：牙龈、牙石、色素程度等，在病历黄页牙式左下方用黑色水笔描述出来。二十二.凡种植患者需在牙位上标上大写MP,在缩写上面再标上种植体系统、型号、种植日期和有无上愈合基台。种植系统填写时可以用缩写，可用A-代表ANKYLOS,B代表BICON即百康，O代表OSSTEM即奥齿泰，I代表TI,D代表DENTIUM即登腾。二十三.凡比过色的患者需将比色结果显示在相对应的牙位上。凡种植标签均贴在种植专用病历的“检查报告单粘贴处”，在标签左上方注明种植日期、种植牙位及愈合基台情况。多颗牙种植的情况下，请在每张标签正上方注明牙位为宜。二十四.凡病人上完愈合基台以后需在病历首页上相应牙位标注：已上基台年月日。如：已上基台13.512，不管病人是种植后马上上的愈合基台还是第二次来上的愈合基台都必须要在病历首页上标注出来。二十五.加强“沟通卡”的作用，比如有做过美白、纤维夹板或种植洽谈后粗略价格其他等治疗的情况介绍，均可记录，方便下次接诊的医生和护士再介绍。