外科笔记第2021章肺部食管

【辅助检查】1影像学检查。CT尤其是低剂量CT:可发现X线检查隐藏区的早期肺癌病变，是目前肺癌筛查、诊断、分期、疗效评价和治疗后随诊中最重要和最常用的影像学检查手段。肺部可见块状阴影，边缘不清或呈分叶状，周围有毛刺；若有支气管梗阻，可见肺不张；若肿瘤坏死液化可见空洞；如有转移可见相应转移灶。2有助于明确病理的检查(1)痰细胞学检查：肺癌脱落的癌细胞可随痰液咳出，痰细胞学检查找到癌细胞，可以明确诊断。（简单有效）(2)支气管镜检查：诊断中央型肺癌的阳性率较高，可直接观察到肿瘤大小、部位及范围，并可钳取或穿刺病变组织做病理学检查，亦可用支气管刷取肿瘤表面组织检查或取支气管内分泌物行细胞学检查。(3)胸腔镜、经胸壁穿刺活组织检查：适用于周围型肺癌。【临床分期】TNM分期。原发肿瘤(T)、淋巴结转移(N)和远处转移(M)。【处理原则】1.非手术治疗()放射治疗：是从局部消除肺癌病灶的一种手段，主要用于处理手术后残留病灶、局部晚期病例或配合化学治疗。小细胞肺癌对放射治疗敏感性较高，鳞癌次之，腺癌最差。(2)化学治疗：包括新辅助化学治疗（术前化学治疗）、辅助化学治疗（术后化学治疗）和系统性化学治疗。分化程度低的肺癌，尤其是小细胞肺癌对化学治疗特别敏感，鳞癌次之，腺癌最差。2手术治疗：目的是彻底切除肺部原发癌肿病灶和局部及纵隔淋巴结，尽可能保留正常的肺组织。手术方式首选解剖性肺叶切除加淋巴结清扫术。【常见护理诊断问题】1.气体交换受损：与肺组织病变、手术、麻醉、肺膨胀不全、呼吸道分泌物潴留、肺换气功能降低等因素有关。2.营养失调：低于机体需要量与疾病引起机体代谢增加、手术创伤等有关。3.焦虑：与担心手术效果、疾病的预后、疼痛等因素有关。4潜在并发症：出血、感染、肺不张、心律失常、哮喘发作、支气管胸膜瘦、肺水肿、肺栓塞、心肌梗死、成人呼吸窘迫综合征。【护理措施】(一)术前护理1.呼吸道准备(1)戒烟：指导病人术前戒烟2周以上。(2)维持呼吸道通畅：注意观察痰液的量、颜色、黏稠度及气味；遵医嘱给予支气管扩张剂、祛痰剂等药物，以改善呼吸状况；大量咯血者，应绝对卧床休息，头偏向一侧，以免发生室息。(3)预防和控制感染：注意口腔卫生，如发现病人有龋齿等口腔疾病时，及时报告医师。如合并有肺部感染、慢性支气管炎或慢性阻塞性肺疾病，及时采集痰液及咽部分泌物做细菌培养，遵医嘱给予抗生素治疗及雾化吸入以控制感染，(4)指导训练：指导病人练习腹式深呼吸、缩唇呼吸、有效咳嗽、咳痰和翻身，学会使用深呼吸训练器和吹气球等，进行有效的呼吸功能锻炼，以促进术后肺复张，预防肺部并发症的发生。(⑤)机械通气治疗：呼吸功能异常者，根据需要应用机械通气治疗2营养支持：建立愉快的进食环境、提供色香味齐全的均衡饮食。注意口腔清洁，若有咯血，在咯血后用生理盐水漱口，以除去血腥味，促进食欲。术前伴营养不良者，经肠内或肠外途径补充营养，改善其营养状况，增强机体抵抗力。3深静脉血栓T)预防：建议适度饮水、戒烟酒，控制血糖或血脂等；鼓励进行腿部运动锻炼，指导早期下床活动。对高危病人，遵医嘱尽早进行药物预防和机械预防。4心理护理：主动向病人介绍病房环境、负责主管医师及责任护士，对病人的担心表示理解并予以安慰，对其提问认真耐心地回答，指导其正确认识和接受疾病，以减轻其焦虑或恐惧。(二)术后护理1病情观察：一般心电监护24一48h,病情需要时延长监护时间。定时观察呼吸并呼唤病人，防止因麻醉副作用引起呼吸暂停和CO2猪留。注意观察有无呼吸窘迫，若有异常，立即通知医师。术后24一36内，病人血压常有波动，应严密观察肢端温度，甲床、口唇及皮肤色泽，周围静脉充盈情况等。2.体位安置(1)一般情况：病人未清醒前取平卧位，头偏向一侧，以免呕吐物、分泌物吸入而致室息或并发吸入性肺炎。清醒且血压稳定者，可改为半坐卧位，以利于呼吸和引流。(2)特殊情况：①肺段切除术或楔形切除术者：健侧卧位，以促进患侧肺组织扩张。②一侧肺叶切除者，如呼吸功能尚可，可取健侧卧位，以利于手术侧残余肺组织的膨胀与扩张；如呼吸功能较差，则取半卧位，避免健侧肺受压而限制肺的通气功能。③全肺切除术者，避免过度侧卧，可取/4患侧卧位，以预防纵隔移位和压迫健侧肺而致呼吸循环功能障碍。④咯血或支气管瘘者，取患侧卧位。3.维持呼吸道通畅(1)给氧：常规给予鼻导管吸氧2~4 Lmin,根据血气分析结果调整给氧浓度。