股骨转子间骨折常见热点问题的探讨

股骨转子间骨折是指股骨颈基底至小转子水平以上部位所发生的骨折，在老年人骨折中比较常见，随着社会人口老龄化加快和高能量损伤日益增多，其发病率亦逐年增高，加之此类骨折常与骨质疏松有关，其治疗也越来越受到骨科医生的重视。据报道老年股骨转子间骨折有20%~30%的并发症和17%的死亡率，为了尽早开展功能锻炼、减少卧床时间及骨折相关并发症，目前学者们多主张手术治疗，早期坚强内固定和功能锻炼已成为公认的治疗原则。对于股骨转子间骨折的治疗，随着麻醉技术的提高、内植物改进以及手术技术的进步，其总体疗效有了显著提高。但很多关键性问题近年来仍被学者们广泛关注，包括骨折分类的改进对于稳定型和不稳定型骨折的判断、内植物的选择、骨折复位的再认识以及对于一些特殊类型骨折的认识和处理。对于手术操作的规范化和一些手术操作的细节处理都是临床热点问题。对于这些问题的重视不够及处理不当，就可能出现头钉切出、髋关节内翻、内固定物周围骨折、复位丢失、内固定失败等情况，一旦出现这些问题，将严重影响患者功能，这对于老年患者无疑是雪上加霜。目前对于转子间骨折的治疗仍存在一定的争议，很多问题更是近年来学术界争论的热点。针对这些热点问题，学者们不断探索分析，开展临床及相关生物力学试验进行佐证，不断对转子间骨折的治疗进行总结与改进。鉴于此，本文针对目前转子间骨折治疗的常见热点问题，查阅相关的文献，结合自身团队长期的临床经验总结，对转子间骨折治疗热点问题进行探讨与展望，希望能给广大创伤骨科医生提供一些参考和借鉴。1、髓内固定与髓外固定的选择，一个老生常谈的新话题1.1股骨转子部力学特点与转子间骨折分类股骨转子部位骨骼正常情况下既要承受肢体活动时髋关节的剪式应力，还要承受身体垂直向下的应力，有若特殊的生物力学原理和机械应力，这是其容易发生骨折的力学弱点。针对这一力学特点，选择内固定治疗时既要考虑到股骨近端的内翻应力和轴向应力，又要兼顾到骨折的分型。对于股骨转子间骨折，根据骨折部位、骨折线形态以及骨折块数目等因素，分型方法较多，目前临床上应用较多的有AO分型、Evans分型，其中对于骨折稳定性的判断，既要看骨折累及的部位和形态，同时要注重骨折粉碎的区域大小。目前根据这两种分型，可将AO分型A2、A3型以及Evans分型II、N、V型归为不稳定型骨折。1.2内植物如何选择从选择内固定治疗转子间骨折开始，髓内固定和髓外固定的选择一直存在争论，目前选择内植物时，达成的共识就是要先判断骨折的稳定性。对于稳定型转子间骨折，髓内固定系统或髓外固定系统均是治疗选择，有学者更提倡髓外固定，因其操作方便，不易出现术中骨折「期复位丢失。对于不稳定型转子间骨折，由于髓内固定为中心性固定，缩短了力臂，同时能更好地分散应力，更具有生物力学优势，加之对骨折端干扰减少，可提高骨折愈合率。因此，髓内固定已成为此类骨折的首选固定方法，对于这一点目前学术界已基本达成共识。目前临床上使用髓内固定治疗的比例越来越多。反观髓外固定，早期的髓外内植物主要是动力款螺钉(DHS),在相当长的一个时期，DHS毫无争议占据转子间骨折治疗的重要位置，至今仍然是简单、稳定型转子间骨折的首选：但是随着人们对于转子间骨折认识的深入，发现不稳定型的转子间骨折DHS的治疗效果并不理想，而反转子间骨折更是应用DHS的禁忌，这是