妇产科学教案第十一章妇产科病历书写

教案续页基本内容辅助手段和时间分配护理程序是指导护理人员以满足护理对象的身心需要，恢复或PPT、多媒体电教、视频增进护理对象的健康为目标，运用系统方法实施计划性、连续性、结合课堂提问、小组讨论全面整体护理的一种理论与实践模式。书写妇科护理病历时，护理能人员要应用护理程序，采集病史、进行体格检查、评估和分析病人的心理社会状态，根据不同服务对象的需要，制定相应的护理计划并实施。(思考题：如何应用护理程序对妇科病患者进行整体护理？)一、护理评估从各方面有步骤、有计划地收集资料以估计病人健康状态的过程称为评估。评估是护理程序的开始，评估阶段是提供高质量、个体化护理的基础，为确定每个病人的护理诊断、制定目标、实施护理计划和评价护理效果提供依据。在护理程序实施的过程中，除了入院第一次的总体评估，还应对病人随时进行评估，以便及时确定病情进展情况，发现病人住院期间出现的新问题，并根据这些资料决定是否需要修改、中断或继续护理措施。1.病史采集方法妇科护理评估的首要步骤是采集妇科病史。妇科疾病是女性生殖器宫特有的疾病，多与月经、性、生殖有关。因此，从事妇产科工作的医护人员要多关心体贴病人，态度和蔼，语言亲切，举止端庄，取得病人信任，病人才会如实详尽地反映病情。配合医生检查时要认真细致，动作轻柔，使采集的病史完整、准确、真实可信，以便作出有利于病人恢复最佳功能的决策。2.病史内容收集资料应以人的基本需要为基础，以病人为中心来考虑，护士应着重了解病人的健康状况、生长发育状况、生活方式、环境及对疾病的反应等。(1)一般项目：询问病人的姓名、年龄、婚姻、籍贯、职业、民族、教育程度、宗教信仰、家庭住址等，记录入院日期，观察病人的入院方式。病人年龄、婚姻、信仰、职业等不同，影响病人发病后的反应。(2)主诉：了解病人就诊的主要问题、主要症状、出现的时间和病人的应对方式。妇科病人的常见症状有：外阴瘙痒、白带异常、阴道流血、下腹痛、腹部包块、不孕等。也有本人无任何自觉不适，妇科普查发现妇科问题的病人。(3)现病史：是病史的重要组成部分，应以主诉为中心，围绕主诉了解发病的时间、原因及可能的诱因、病情发展经过、就医经过、采取的护理措施及效果，按时间先后顺序依次进行描述。询问及描述应围绕以下要点：异常白带出现时间、量、色、性状、气味等：阴道流血的日期、量、有无血块或组织物、色、质、与月经的关系、有无伴随症状（如发热、腹痛、腹部包块）等：腹痛发生的-2